更にくわしい説明を聞いてから入会を決めたいという方は、電話またはインターネットでご予約の上
お気軽にお越しください。 尚、インターネットでご予約いただいた場合は、メールもしくはお電話にて確認のご連絡をさせて いただきます。

お名前
フリガナ
住所
電話番号 （半角のみ ハイフンは入れないでください）
E-Mail
生年月日 年  月  日　
性別 男性　 女性
ご職業
最終学歴
カウンセリング希望日時

営業時間 11:00～19:00
上記時間外にご希望の方はお問合せください		 【第１希望】 月 日 時～
【第２希望】 月 日 時～
【第３希望】 月 日 時～
カウンセリング希望場所 オンライン

銀座ラウンジ
　　＊東京都中央区銀座6-4-1 東海堂銀座ビル4F
芦屋ラウンジ
　　＊兵庫県芦屋市業平町6-16 芦屋ファルファーラ4F
梅田ラウンジ
　　＊大阪府大阪市北区梅田1-11-4　大阪駅前第四ビル10F
コメント

ご予約の変更、取り消しをご希望の方は、お早めにご連絡をお願いいたします。
 
頂いた情報は厳守いたします。 なお、ご記入の内容については当社から資料の送付及び情報の提供のみに使用し、他の目的には一切使用いたしません。
また、ご記入の内容の訂正・抹消をご希望の場合は、下記までご連絡ください。
［TEL］03-6228-5227